Bağımsız Denetçilik Mesleki Sorumluluk Sigortası Standart Teklif Formu

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

SİGORTALI BİLGİLERİ

Sigortalının İsim ve Ünvanı *

Adres *

E-posta *

TCKN/VKN *

Web Sitesi *

Kuruluş Tarihi *

Müşteri Tipi *

Bireysel Müşteri
Kurumsal Müşteri

Doğum Tarihi *

Doğum Yeri *

Anne ve Baba Adı (Sadece TC Vatandaşı ise)

İş ve Meslek Bilgileri

Uyruğu

Şirket Şirketlere

Sigortalı Kamusal Nüfus Sahibi Kişi midir? *

Evet
Hayır

Telefon *

Şirket Ortakları veya Y.K. içinde Kamusal Nüfuza Sahip Kişi var mıdır? *

Evet
Hayır

(KNSK: Cumhurbaşkanı, Başbakan, Bakan, Milletvekili, Vali, Kaymakam, Elçi, Konsolos, Siyasi Parti Başkanı, Belediye Başk, Genel Kurmay Başk., İl Emniyet Amiri, Müsteşar vb. Kamusal nüfusa sahip kişileri ifade eder)

Kişi(ler) ve görev(leri) belirtiniz:

RİSK DETAYLARI

1- Halka Açık Şirketlere Bağımsız Denetim Hizmeti verilmekte midir? *

Evet
Hayır

Lütfen halka açık şirketlere ilişkin detaylı bilgi veriniz. *

2- Son iki finansal yıl için bağımsız denetim hizmetlerinin sağlandığı her şirketten toplam alınan ücretleri yıl bazında belirtiniz. *

3- 2. Soruda yanıt verilen ve bağımsız denetim hizmeti sağlanan şirketlerden herhangi birine son iki finansal yıl içerisinde ek bir mesleki hizmet sağlanmış mıdır? *

Evet
Hayır

Lütfen verilen ek hizmetin içeriği ve bu mesleki hizmetler karşılığı alınan ücretleri detaylıca belirtiniz.

4- Yukarıdaki sorularda hizmet verilen şirketlere ilişkin olarak, bağımsız denetimi yapılan şirketler hakkında şartlı görüş verilmiş midir? *

Evet
Hayır

Şartlı görüş verilen şirket hakkında ve şartlı görüşe ilişkin detaylı bilgi veriniz.. *

5- Bağımsız Denetim hizmeti sağlanan adı geçen yukarıdaki şirketlerden herhangi biri için bugüne kadar mali sonuçların yeniden beyanı talep edildi mi? *

Evet
Hayır

Lütfen açıklayınız *

6- Sigortalı son 5 yıl içinde bağımsız denetimini yaptığı bir halka açık şirket tarafından hiç azledildi ve/veya değiştirildi mi? *

Evet
Hayır

Lütfen şirket antetli ayrı bir sayfaya şirketin tüm detayları ile birlikte konuya ilişkin açıklayınız. *

7- Son 3 yıl içersinde, bağımsız denetim hizmeti sağlanan şirketlerden herhangi birinin menkul kıymet satışına ve/veya arzına ilişkin bir mesleki hizmet sağlanmış mıdır? *

Evet
Hayır

Lütfen ayrı bir sayfaya şirketin tüm detayları ile birlikte konuya ilişkin açıklayınız *

8- Finansal Kurumlara Bağımsız Denetim Hizmeti verilmekte midir? *

Evet
Hayır

Lütfen finansal kurumlara ilişkin detaylı bilgi veriniz. *

9- Satın Alma ve/veya Birleşme Hizmetlerine ilişkin Bağımsız Denetim Hizmeti verilmekte midir? *

Evet
Hayır

Lütfen finansal kurumlara ilişkin detaylı bilgi veriniz. *

HASAR DURUMLARI

Sigortalının önceki veya şu anki işleri ile ilgili olarak hasar talebi oluşmasına sebep olabilecek herhangi bir durum veya olaydan haberi var mıdır? *

Evet
Hayır

Firmanızdaki ortak,müdür,direktör ya da çalışanlardan biri şimdiye kadar hiç disiplin cezası gerektirecek veya soruşturma gerektirecek bir eylemde bulundu mu? *

Evet
Hayır

Sigortalının önceki işleriyle ilgili herhangi bir hasar meydana geldi mi ya da sigortalı bir hasar talebinin farkına varmış mıdır? *

Evet
Hayır

Yakın gelecekte uzmanlar tarafından yapılacak denetimlerden haberdar mısınız? *

Evet
Hayır

TEMİNAT SEÇENEKLERİ

Lütfen belirtiniz *

Talep ettiğiniz Toplam Teminat miktarı *

100.000
250.000
500.000
1.000.000
2.000.000
5.000.000
Diğer

Diğer *

Şirketinizin tamamlanmış son yıl hasılatı (cirosu) *

BEYANNAME

Bu teklif/başvurudaki beyanatların ve özelliklerin doğru olduğunu ve önemli gerçeklerin yanlış beyan edilmediği veya üstünün örtülmediğini beyan ediyoru(m)z. Bu teklif/başvuru ve onunla birlikte tarafımızdan sunulan diğer tüm bilgilerin, Sigortacı ile bizim aramızda oluşturulacak sigorta poliçesinin temelini şekillendireceğini kabul etmiş bulunmaktayı(m)z. Sigorta sözleşmesinin tamamlanmasından / yenilenmesinden önce gerçekleşen tüm önemli değişiklikleri Sigortacıya bildireceğimi taahhüt ediyoru(m)z.

KVKK Anlaşması *

Kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin KVKK 'nı okudum ve kabul ediyorum.

Mesleki Sorumluluk Sigortaları Portalı